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《劇症肝炎》について

 

 どんな疾患?

劇症肝炎とは、急性肝炎の中でも特に重症なもので、高度の肝機能不全と意識障害(肝性脳症または肝性昏睡と呼ぶ)を特徴とします。

日本では、診断基準が設けられそれに従って劇症肝炎を診断します。

診断するうえでの重要なポイントは、肝炎様の症状(発熱、風邪様症状、倦怠感、食欲不振等)が現れてから8週(56日)以内に肝性脳症(意識障害)が現れる事、高度の肝機能不全を表す血液生化学検査であるプロトロンビン時間が40%以下を示す事です。

さらに、肝性脳症の出現までの日数により、2つの臨床病型に分けています。すなわち、10日以内に肝性脳症が現れる急性型、11~56日以内に肝性脳症が現れる亜急性型です。

このように、2つの臨床病型に分けたのは、両者の最終的な予後(生存するか、死亡するか)が異なる事が最大の理由です。

実際に内科的な救命率(肝移植例を除く)は急性型50%、亜急性型20%です。また、原因により救命率は異なります。

原因は何か?

ウィルスと薬物(アレルギー)が主な原因です。自己免疫性によるものも、稀にみられます。

ウィルスには、肝炎ウィルスと肝炎ウィルス以外のウィルスがありますが、劇症肝炎の原因としては肝炎ウィルス(A型、B型、C型、D型、E型)が殆どです。

日本ではB型ウィルスによるものが多い状況にありますが、今もなお原因不明な例も多く認められます。

既知のウィルスが陰性で薬物等も否定された場合を、非A非B非C型と呼んでいます。

最近、E型肝炎ウィルスによる劇症肝炎例も報告され、いずれも海外渡航歴のない国内に在住する人からの発病として話題になっています。非A非B非C型の場合には検索が必要です。

劇症肝炎に特徴的な症状は肝性脳症(意識障害)ですが、初期症状は通常の経過を辿る急性肝炎と何ら変わりはありません。前述したように発熱、風邪様症状、倦怠感、食欲不振、吐き気、嘔吐等が最初に現れ、尿の色が濃くなって黄疸に気付くようになります。

意識障害出現までの日数は様々で、急性期と亜急性期型がありますが、急性期型のうち、肝炎様症状に続いて2~3日で出現する場合を超急性期型と呼んでいます。

亜急性型ではあまり症状がなく、徐々に黄疸や腹水が増加した後に、急に意識障害が現れる事もしばしばみられます。

肝性脳症の程度は、昏睡度分類(表1)に従って判定します。

昏睡Ⅱ度になると誰が見ても解る様になり、興奮状態や譫妄状態となり、体動が激しくなります。

しかし、昏睡Ⅰ度の判定は専門家でも難しい場合があります。

(表 1)

昏睡度

精神状態

参考事項

 

昏睡―覚醒リズムの逆転

多幸気分、時に抑うつ状態

だらしなく、気にもとめない態度

Retrospectiveにしか判定

出来ない場合が多い

 

 

指南力(時・場所)障害、物を取り違える(confusion)

異常行動(例:お金を撒く、化粧品をゴミ箱に捨てる等)

時に傾眠状態(普通の呼び掛けで開眼し、会話が出来る)

無礼な言動があったりするが、医師の指示に従う態度を

みせる

興奮状態がない

尿、便失禁がない

羽ばたき振戦あり

 

 

しばしば興奮状態または譫妄状態を伴い、反抗的態度を

みせる

嗜眠状態(ほとんど眠っている)

外的刺激で開眼しうるが、医師の指示に従わない。

または従えない(簡単な命令には応じうる)

羽ばたき振戦あり

(患者様の協力が得られる

場合)

指南力は高度に障害

 

昏睡(完全な意識の消失)

痛み刺激に反応する

 

刺激に対して、払いのける

動作、顔をしかめる等が

みられる

 

深昏睡

痛み刺激にもまったく反応しない

 

 

 

検査と診断

血液生化学検査では、肝機能検査、腎機能検査、血液凝固検査が行われます。

特にプロトロンビン時間の測定は必須ですが、肝臓で合成される蛋白質(凝固因子も含む)や脂質の状態を反映する検査項目(アルブミン、コリンエステラーゼ、コレステロール)、ビリル

ビン抱合能(総ビリルビンと直接ビリルビンとの比)、ヒト肝細胞増殖因子も重要な検査です。

血清トランスアミナーゼ(AST[GOT]、ALT[GPT])は肝機能障害の指標として有名ですが、劇症肝炎の診断には役立ちません。また、原因を探る為に肝炎ウィルスマーカーも検査します。

各検査値は、どの時点で医療機関を受診したかで異なりますが、急性型と亜急性型では肝性脳症発現時の肝機能検査値に違いが見られます。

 

治療の方法

基本的には、肝性脳症の改善を図り、破壊された肝細胞が再生されるまで人工肝補助(血漿交換等)を行い、合併症(腎不全、播種性血管内凝固症候群、感染症、脳浮腫)の発生を防ぐ事が重要です。

人工肝補助は、肝細胞の広汎な壊死及び肝機能の低下によって体内に溜まった中毒性物質(アンモニア等肝性脳症の原因となる物質)の除去と、不足した必須物質(凝固因子等)を補充する事を目的としています。

原因ウィルスが明らかな例では、抗ウィルス療法も行われます。

 

 病気に気付いたらどうする

肝性脳症が出現したら、直ちに血漿交換等の人工補助療法を開始しなければなりません。

また、明らかな意識障害がなくても、先に述べた肝機能検査で著しい異常を認めた場合には、劇症肝炎へ移行する危険性がある事を考え、肝臓専門医と相談しながら治療を行い、出来るだけ早期に総合的な治療が可能な医療機関へ移送する事が大切です。

急性肝炎の重症型(昏睡Ⅰ度以内で且つプロトロンビン時間が40%以下を示す例)が劇症肝炎に移行する頻度は約30%です。

 

 

「庄内つうしん」担当Tでした✌

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